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首页 > 日本尖端医疗技术 > 颈动脉内膜剥脱手术

颈动脉内膜剥脱手术

 

       脑血管疾病是严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一,在中国,其发病率、致残率和死亡率居首位,随着我国人口老龄化和群众生活方式的改变,卒中的发病率还将呈显著上升趋势,我国卒中发病率正以每年8.7%的速度上升。脑血管病有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率以及高治疗费用的“五高”特点。


       脑血管病中四分之三是缺血性卒中。多数缺血性卒中患者存在不同程度的脑血管动脉硬化斑块与狭窄。颈动脉狭窄大于70%的患者,年卒中率高达13%。颈动脉狭窄治疗目前主要有药物治疗、手术治疗、介入治疗。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免卒中的发生。颈动脉分叉部粥样硬化斑块形成引起的缺血性卒中比较常见,由于斑块形成导致颈动脉狭窄,脑血流减少到临界状态以下从而导致低灌注脑梗死,或者斑块坏死、脱落、表面溃疡,脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管,同时溃疡表面可有血栓形成,大的碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉导致卒中,小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作,另外、斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞,造成严重卒中或大面积脑梗死,甚至危及生命。预防颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的缺血性卒中,颈动脉内膜切除术(CEA)是去除斑块、治疗狭窄的最佳选择。确切的说,应该是颈动脉斑块切除术或剥离术。


       在日本,CEA手术已经十分成熟。已有60多年的历史,有丰富的治疗经验和治疗标准,一般医院的神经外科均能做此手术,以低创伤、低风险、恢复快、成功率高、再复发率低、精细完美而著称。颈动脉内膜切除术手术中精细的操作,是手术成功的关键点,首先,颈动脉是向头部供血的重要血管,在此操作要求精细、准确,不能造成出血、血栓等并发症,这里造成任何并发症都会对远端造成致命性伤害。其次,颈动脉血管周围有许多神经,如:舌下神经、迷走神经、喉返神经等,如果手术操作不够仔细或经验不足,容易造成神经损害。再者,一些患者不但颈动脉血管有病,还合并有冠心病、肺病等,所以需要对患者身体状况进行综合评估,实施多学科协作,完成此项手术。

 

       手术要在显微镜下进行,一般是在2.5倍的显微镜,然后对每一步进行严格的止血,在进行颈动脉阻断之前,要适当的提升血压,血压要控制在基础血压高10到20毫米汞柱左右,一般的颈动脉内膜剥脱手术,是在转流管下完成,放转流管一个是在术中可以保证大脑血液的供应,另一方面也可以术后,减少缺血再灌注损伤,转流管释放完以后进行内膜剥脱,内膜剥脱须要彻底完整,不能残留丝毫的内膜。

 

       膜剥到远端内膜到移形部,一定应该达到这个部位,如果远端内膜和外膜贴固的不牢固的话,我们要采取措施对内膜进行固定,就是防止来血了以后内膜掀起,引起这个远端脑缺血,这样就会导致急性脑梗这样的风险,所以远端内膜处理的好坏,也是颈动脉内膜剥脱手术成败的关键,那么在缝合的时候,我们要一般要用补片扩大缝合,几年以前大家就是提倡,颈内动脉小于四毫米的时候用补片,而近年来大家一致认为,只要是做颈动脉内膜剥脱,内翻式的颈动脉内膜剥脱术,都建议做补片缝合,防止远期再狭窄的发生,那么做完手术以后,血液再通了以后,这时候要把血压适当的下降,降低到术前的低于10%左右的水平,这样的话就是防止脑出血一个最关键的步骤。


       目前国内CEA手术远未普及,仅在一些较大医院的神经外科、血管外科等开展了此类手术,手术技术也参差不齐,手术前后的检查标准不一,好多医院仅是为了开展工作,缺乏相应的临床观察标准,甚至不做术后影像学检查,更缺乏术前脑评估、术中脑缺血耐受评估,缺乏专业的对术后神经功能观察和恢复的认识和处理能力。对于有症状颈动脉狭窄患者来说,美国年CEA手术量达50例、手术期卒中/死亡率小于等于6%才是合格的主刀医生,而国内达到这个量的医生、医院寥寥无几。CEA手术看似简单,但因病人多数是老年、合并症多的患者,暗藏着潜在的风险,因此手术期的全面、得当的处理才是最终手术效果的体现。

 

颈动脉狭窄,要不要手术?

       血液从心脏主要通过4条大血管被输送至头面部——颈部左右两侧各1条颈动脉和各1条椎动脉,其中,脑组织85%的血液都是由左右两侧的颈动脉供给的。如果颈动脉出现了动脉粥样硬化斑块,导致血管变窄,就是我们通常所说的颈动脉狭窄。

       颈动脉狭窄最大的危险就是斑块随时可能脱落,顺着血流堵塞脑血管,导致脑梗。

       颈动脉出现粥样硬化斑块以后,颈动脉的管径会变窄,临床上用狭窄率来衡量颈动脉狭窄的程度,如果狭窄率低于50%,属于轻度颈动脉狭窄,不需要外科治疗,可以吃药,如阿司匹林、他汀类药物。

       如果狭窄率超过50%,也就是颈动脉有一半的管腔被动脉粥样硬化斑块占据了,才考虑外科治疗,包括颈动脉内膜斑块切除术(简称CEA)和颈动脉支架置入术(简称CAS)。

 

       颈动脉狭窄分为有症状和无症状两种,有症状颈动脉狭窄典型的是指病人出现一过性黑曚,也就是眼前突然短暂发黑,过一会儿自己恢复了;或者突然感觉一侧手脚无力、或不会说话、言语不利,短时间内又恢复了(24小时内恢复),这都称作短暂性脑缺血发作(简称TIA)。还有的人虽得过脑梗,但并没有严重到完全偏瘫、失语的地步,生活尚能自理,即非致残性脑梗,也属于有症状颈动脉狭窄。

       至于无症状性颈动脉狭窄,就是病人没有任何症状,只是偶然查出来颈动脉狭窄。当然,有的人有头晕、头昏、记忆力减退等慢性脑缺血症状,实际上是非典型症状的颈动脉狭窄,常常也归在无症状颈动脉狭窄里。

       对于有症状颈动脉狭窄,狭窄率达到50%~69%即中度狭窄,可以考虑外科治疗;狭窄率在70%-99%,就属于重度狭窄了。对于无症状颈动脉狭窄,狭窄率高于70%时才考虑外科治疗。

       有的颈动脉狭窄患者虽然有一过性眼前发黑、一过性一侧肢体麻木无力,症状消失后认为好了,不愿意再进一步检查治疗了,这会有什么危害吗?

       这种短暂性脑缺血发作(TIA)的情况发生后,症状又消失了,这时不容易引起患者的警觉,好多病人出现TIA后又恢复了,觉得没事了,不需要治疗了。

       实际上,如果发生了TIA,并且查出是中、重度颈动脉狭窄(狭窄程度高于50%),那么一定不能拖,越早手术、预后越好。如果等到多次发作,或者症状加重,比如已经出现大面积脑梗,导致偏瘫、失语甚至完全丧失生活能力了,此时再去手术就晚了。如果脑梗比较轻微,并没有造成严重的偏瘫、失语,并没有完全丧失生活自理的能力,也即非致残性脑梗(或脑梗恢复期),此时还可以手术,剥离斑块、疏通颈动脉,预防再次脑梗。

       如果已经有大面积脑梗病灶,部分脑组织已经严重坏死了,患者偏瘫卧床,甚至完全丧失生活能力,这个时候再做颈动脉手术,意义不大了。